Après l’article “Assurance maladie LAMal : la situation (1/2)”. , nous poursuivons ici le tour d’horizon qui éclaire les questions suivantes :
Quelle est la situation de LAMal ? Comment expliquer les changements de primes ? Quels sont les points d’amélioration de LAMal? Quelles réformes permettraient de diminuer les coûts et maintenir accès et qualité des soins ? Comment rendre le système plus efficient ?
Le présent article se concentre sur les pistes d’améliorations.
Les modèles alternatifs
Alors que les coûts continuent d’augmenter, les modèles alternatifs sont une brèche pour trouver des primes moins chères. Un modèle alternatif peut se résumer ainsi : plus de contraintes pour l’assuré en contrepartie d’une prime moins chère.
Le modèle alternatif le plus courant est le médecin de famille. L’assuré qui accepte de commencer son parcours de soins par une consultation chez son médecin de famille bénéficie d’une réduction de prime LAMal. Depuis quelques années, de multiples modèles alternatifs ont été créés par les caisses d’assurance maladie. Ce phénomène s’amplifie avec l’essor de la télémédecine. On peut bénéficier d’une prime moins chère si on commence par contacter un praticien sur internet…
Il est souvent avantageux de s’affilier à un modèle de télémédecine nouvellement créé. Puis, de l’abandonner quelques années après, au profit d’un nouveau modèle alternatif.
En effet, lorsqu’un nouveau modèle alternatif est lancé, les actuaires des caisses maladie font souvent preuve d’optimisme. Le nouveau modèle alternatif est un “produit d’appel”. Les primes commencent bas et, au fur et à mesure que le portefeuille augmente, l’optimisme initial est remplacé par la réalité des chiffres. Les autorités imposent alors un juste prix … plus cher que lors du lancement. Une stratégie gagnante est alors de changer régulièrement de modèle alternatif et de bénéficier des primes “de lancement”.
Coûts de santé : TARMED critiqué
Dans le domaine hospitalier ambulatoire et des consultations en cabinet médical, lorsque l’on parle de coûts, on se doit d’évoquer TARMED. Le TARMED oblige les médecins à appliquer un tarif uniforme aux patients. Un nombre de points (tarifaires) est attribué en fonction du temps nécessaire au traitement du patient, la complexité du cas, et l’infrastructure mobilisée. Il respecte néanmoins la diversité cantonale dans la mesure où le point tarifaire TARMED varie en fonction des cantons.
La grille tarifaire TARMED actuelle se base sur des coûts de 2004… Selon les soins, elle engendre tantôt des sous facturations, tantôt des sur facturations. Face à ce constat, des assureurs-maladie (Curafutura), la Fédération des médecins suisses (FMH), et des assureurs-accidents (CTM) ont défini TARDOC qui devrait remplacer TARMED.
Réforme TARDOC : pour quand ?
Ce nouveau système propose une rémunération des prestations avec 2’700 rubriques qui composent le tarif (contre 4’600 actuellement). Il est à jour avec les critères économiques actuels (baisse des prix des équipements de radiologie, augmentation des prix dans les électrocardiogrammes avec tests d’effort etc) .
L’avenir de cette réforme dépend du Conseil Fédéral. Ce dernier a posé deux exigences à son adoption. La “neutralité des coûts” (absence d’augmentation des dépenses), et la garantie de représentation de la majorité des parties prenantes (la majorité des acteurs du secteur doivent être d’accord). Les acteurs à l’origine du projet y ont répondu mais le gouvernement a choisi de reporter l’approbation du projet. En effet, il a été échaudé par le refus du Parlement de réformer le prix des médicaments génériques.
Le 3 juin 2022, le Conseil fédéral a renouvelé son refus au projet. Souhaitant malgré tout rester constructif, le gouvernement a encouragé les auteurs à présenter leur nouvelle version pour fin 2023. La faîtière Curafutura et les soutiens du projet sont sidérés par cette décision qui renvoie l’adoption du projet à l’horizon 2024-2025.
Encourager les médicaments génériques
Le 29 octobre 2020, le Conseil National, puis la commission de la santé du Conseil des États ont fait le choix de désavouer le Conseil Fédéral sur sa “proposition de réforme du prix des médicaments génériques”.
L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) souhaitait classer les médicaments génériques qui contiennent la même substance active ou une combinaison de substances similaires dans une même catégorie. Chaque principe actif aurait un même prix de référence. Libres de choisir un produit plus cher, les consommateurs seraient néanmoins contraints de payer de leur poche la différence avec le prix fixé par l’État.
La réforme avait pour objectif d’inciter les personnes à opter pour des médicaments à meilleur prix afin de réduire la contrainte financière sur la LAMal qui rembourse tous les médicaments présents dans la liste des spécialités (LS). En Suisse, les prix des médicaments sont élevés.
Le lobby de l’industrie pharmaceutique, craignait de voir les prix tirés vers le bas. Avec des arguments différents, le parti Socialiste, l’Union Démocratique du Centre (UDC), le Parti Libéral Radical (PLR) et les Verts ont rejeté la réforme. Ils ont contribué à l’enterrement de cette réforme. Elle aurait pourtant permis de réaliser 400 millions de francs d’économie. D’éventuelles allergies à des excipients utilisés par les génériques ont fait dérailler cette réforme si importante.
Décourager le choix des non-génériques
À la place de la proposition du Conseil fédéral, une motion visant à augmenter la part des génériques dans le marché a été votée. Beaucoup moins ambitieuse, cette motion permet néanmoins de mieux concilier les intérêts de chacun. Mais elle ne suffira probablement pas à atténuer les reversements de la LAMal. La population ne connaîtra pas encore une forte réduction de ses dépenses à la pharmacie.
Le 3 juin 2022, le Conseil fédéral a relancé l’offensive en mettant en consultation une modification d’ordonnance afin de faire baisser le prix des médicaments génériques. Plutôt que d’agir sur le prix de référence, le gouvernement veut augmenter le coût des médicaments non-génériques pour les patients. Actuellement, la quote-part est de 20% sur les médicaments dont le prix est nettement supérieur à leur équivalent générique. La proposition du gouvernement vise à faire augmenter cette quote-part à 50%.
Privilégier le traitement ambulatoire ?
Lorsqu’un patient nécessite une intervention chirurgicale, les soignants ne semblent pas assez incités à privilégier l’option d’hospitalisation la plus économique. En hospitalisation stationnaire LAMal, l’assuré passe une ou plusieurs nuits à l’hôpital. Le canton participe aux coûts. En opération ambulatoire, le patient arrive et sort de l’hôpital le même jour. Dans ce cas, c’est principalement la caisse maladie qui prend en charge les coûts.
Bien que l’hospitalisation ambulatoire soit moins chère qu’une intervention stationnaire, elle n’est pas toujours privilégiée. Il semblerait que des questions budgétaires interfèrent sur les décisions des soignants. Garder le malade une nuit à l’hôpital peut être jugé avantageux pour certains.
Selon la nature du soin et l’état du patient, recourir davantage à l’ambulatoire devrait contribuer à réduire les coûts, réduire les risques d’infection nosocomiale et, au final, améliorer la qualité des soins.
La télémédecine pour pérenniser la LAMal?
La pandémie a accéléré l’adoption des consultations à distance. Elles sont favorisées par la numérisation de la médecine. Elles réduisent les coûts de transport, d’attente dans le cabinet du médecin. Flexibilité, précision et rapidité semblent caractériser cette nouvelle façon de voir son médecin.
Surtout, elles permettent de consulter au plus près de l’arrivée des symptômes. Cela réduit le risque de complications et améliore l’efficacité du 1er routage vers le praticien pertinent. La télémédecine devrait donc contribuer à réduire les dépenses et améliorer l’accessibilité aux soins.
Le modèle de soins intégré pour la Suisse ?
Le modèle de soins intégré regroupe cliniques, médecins, soignants et assurances maladies. Il est particulièrement développé aux États-Unis. En Suisse on peut en percevoir les signes avant-coureurs. Une caisse d’assurance maladie réputée pour la qualité de son service se présente déjà comme “Organisation de Santé”.
Des assureurs suisses ouvrent des centres de soins. Des échanges interprofessionnels ont accouché de la proposition TARDOC dont nous avons parlé. Après des années de négociations “musclées” entre des assureurs de complémentaires (LCA) et des cliniques privées, les rapports se sont calmés. Il est probable que des partenariats entre assurances, cliniques et médecins se renforcent et aboutissent à des modèles de soins intégrés. Espérons que la Confédération saura éviter les écueils du système américain où l’assureur peut refuser un traitement si son coût dépasse un plafond.
Préserver le système obligatoire solidaire LAMal
Que retenir de nos deux articles ? Après un quart de siècle, l’avenir de la LAMal dépend de la capacité des parties prenantes à réduire les incitatifs à la surconsommation médicale. Si la Suisse souhaite préserver son système obligatoire solidaire LAMal, la maîtrise des coûts ne pourra pas se faire sans la responsabilisation de chacun des acteurs. L’absence de réforme courageuse va progressivement exclure de plus en plus de soins du système obligatoire solidaire LAMal. Il faudra être assuré du système individuel d’assurances complémentaires LCA pour accéder à ces soins. Le temps est donc venu de prendre des décisions courageuses.
Assurance maladie LAMal : la situation (1/2)
