Les assurances complémentaires maladie suisses sont soumises à questionnaire santé. Un problème de santé ou un traitement en cours peuvent entraîner un refus, une réserve ou une exclusion par la caisse maladie.
Les assurances maladie complémentaires ne dépendent pas de la loi fédérale LAMal. Les assureurs sont donc libres d’accepter ou non les assurés. Le questionnaire santé est un élément déterminant pour pouvoir accéder à l’assurance maladie complémentaire.
Le questionnaire santé, sésame de l’assurance complémentaire
L’assurance de base LAMal est obligatoire. Elle ne dépend pas de mon historique de santé. On ne peut pas me la refuser.
Les assurances complémentaires ne sont pas obligatoires. Elles sont facultatives, autant pour moi que pour la caisse maladie que j’aurai choisie. Les assurances maladie complémentaires ne sont pas accordées automatiquement. La “Loi fédérale sur le Contrat d’Assurance”, dite LCA, réglemente les assurances maladie complémentaires. Elles relèvent du droit privé.
La caisse d’assurance maladie complémentaire peut me refuser ma demande d’affiliation.
Avant d’accepter mon dossier, mon assurance maladie complémentaire me demande de répondre à un questionnaire médical ou questionnaire santé. Selon mes réponses, la caisse m’accepte comme assuré, refuse mon affiliation ou va limiter ma couverture d’assurance avec des “réserves”, des “exclusions”.
Qu’est-ce que le questionnaire santé ?
Ce questionnaire santé peut sembler intrusif pour qui le remplit pour la première fois. Il est généralement demandé de noter mon historique de santé des cinq dernières années ainsi qu’un fait majeur de santé susceptible de se produire dans un futur proche (par exemple une opération planifiée).
Le questionnaire de santé est exhaustif. Il inclut les maladies d’ordre physique et/ou psychologique.
Selon mes réponses au premier questionnaire, l’assureur peux m’envoyer un questionnaire supplémentaire. Ce deuxième questionnaire est plus précis que le premier. Il fait partie intégrante de ma déclaration de santé.
Les questions posées dans le questionnaire santé sont précises et mes réponses doivent l’être tout autant.
Comment remplir mon questionnaire santé ?
Le questionnaire de santé comporte une partie qui me décrit avec en particulier les informations taille et poids qui sont particulièrement importantes. Une deuxième partie du questionnaire précise l’historique de mes soins. Toute déclaration d’un fait de santé n’entraîne pas forcément un refus. Je dois signaler tout évènement médical majeur qui s’est passé dans les années précédentes. L’antériorité définie par l’assureur est de 5 ou 7 ans. Elle varie selon la caisse maladie. Il est aussi très important de bien détailler le problème, je ne dois pas hésiter à être précis. Ma demande n’en sera traitée que plus rapidement !
En revanche, je ne suis pas tenu de signaler :
- les faits “prescrits” (généralement au delà de 5 ans selon les assureurs)
- les petits “bobos” du quotidien
- les traitement passagers (ex. pour un rhume…)
- la prise de la pilule contraceptive
L’assureur peut me demander de répondre à un questionnaire supplémentaire. J’y atteste que mon état de santé n’a pas changé depuis l’établissement de l’offre. J’y précise les dates des traitements futurs prévus. Je détaille la date du dernier traitement et si la guérison a été sans suite. Je joins la copie du rapport d’examen. Dans le cas de la mention d’un examen, je précise le diagnostic, les causes et les traitements.
Il est important d’être exhaustif quand je remplis mon questionnaire de santé. Un assureur peut refuser ou résilier ma couverture complémentaire en cas d’omission ou négligence.
Refus, exclusion – réserve suite au questionnaire santé
Mon questionnaire de santé et mon questionnaire supplémentaire, quand il y en a un, sont ensuite soumis au service médical de la caisse maladie. Ce service est garant de la confidentialité de mes données. Il exprime un avis :
- acceptation sans condition, sans réserve de mon dossier
- refus total de tout ou partie des complémentaires
- exclusions et réserves (ex. prise en charge acceptée sauf pour le traitement en cours ou pour un traitement passé)
Le refus d’assurance pour cause d’information contenue dans le questionnaire de santé peut être plus ou moins important.
Dans le cas d’un refus total d’assurance, la caisse maladie ne rentre pas en matière. L’assurance complémentaire refuse de m’affilier à une ou à toutes les assurances complémentaires qui m’intéressent. Je dois savoir que le refus n’est pas uniquement causé par mon “historique de soins”. Un défaut de paiement d’une prime de mon précédent assureur me ferme la porte pour m’affilier chez un nouvel assureur.
Si le refus d’assurance est partiel, la caisse fait une exclusion dans ma couverture (aussi appelée réserve). Elle exclue des pathologies, des parties du corps de son assurance. Par exemple, si mon genoux droit a subi par le passé une intervention suite à une chute de ski. L’assurance peut alors décider de m’assurer mais d’exclure de ses remboursements tous les soins qui concernent mon genoux droit. Je suis alors assuré avec réserve. Cela ne peut pas se faire sans mon accord. Je dois signer la réserve pour que l’assurance complémentaire soit activée.
Dans le cas d’une exclusion d’assurance, je peux refuser l’offre qui m’a été faite et solliciter un autre assureur.
La résiliation pour omission ou négligence
Avoir omis de mentionner des soins médicaux passés peut entraîner un refus des futurs remboursements par l’assureur. L’assuré peut alors avoir engagé des frais qui ne seront pas remboursés. Quand on connait le coût de la santé et des médicaments en Suisse, cela peut vite représenter une somme très importante. La résiliation pour omission ou négligence est donc un risque beaucoup plus important pour l’assuré que le refus d’assurance.
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La résiliation pour omission ou négligence doit être évitée. La plus grande attention doit être portée au questionnaire santé.
Quand remplir mon questionnaire santé ?
L’assureur me demande de compléter mon questionnaire santé avant de m’accorder la couverture. Pour que mes réponses ne contiennent pas de faits médicaux critiques, il est préférable de le remplir avant qu’arrivent les premiers ennuis de santé… Pour pouvoir bénéficier d’une assurance complémentaire, il ne faut pas attendre . Sitôt le premier traitement médical important, il est plus difficile de s’assurer avec une complémentaire LAMal.
Le choix d’une assurance complémentaire maladie est donc à faire jeune. Après les premiers ennuis de santé, c’est trop tard. Attendre, c’est prendre le risque d’un questionnaire de santé refusé. Ce retard peut impacter fortement mon budget. Par exemple, si je n’ai pas prévu une couverture d’orthodontie pour mon enfant et qu’il a ensuite besoin de poser des bagues, il est fort probable qu’à l’examen des radios panoramiques, la caisse maladie refuse de l’assurer. En orthodontie, 10’000 francs est un budget de soins qui n’est pas rare. Non couvert, je devrai payer cette somme et je ne serai pas remboursé.
Je demande conseil à un expert d’helvicare.
