En Suisse, la loi fédérale LAMal(Loi Assurance MALadie ) définit l’assurance maladie obligatoire de base. C’est le régime obligatoire d’assurance santé en Suisse, comme l’est la Sécurité Sociale en France. Le travailleur frontalier Suisse qui réside en France et qui commence son travail en Suisse a le droit de choisir soit la LAMal Frontalier suisse, soit la CMU française. C’est le droit d’option qu’il doit exercer dans un délai de 3 mois.
- Si le travailleur frontalier choisit la LAMal suisse, il a accès aux soins en Suisse et en France. Il paye sa cotisation en Suisse.
- Si il choisit la CMU française, le frontalier n’a accès qu’aux soins en France. Il paye sa cotisation en France.
- Passé un délai de 3 mois après le premier jour de travail en Suisse, il n’est plus possible de s’assurer en France. La CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) française refuse d’assurer le frontalier hors délai. Il faut alors régulariser sa situation en Suisse. Pour bénéficier du meilleur prix, il doit entreprendre lui-même la démarche pour s’assurer à l’assurance santé LAMal qui a le meilleur montant de prime pour les frontaliers.
Attendre, c’est courir le risque que l’office cantonal de la santé publique fasse le choix à votre place et ne désigne pas l’assureur avec la cotisation la moins chère. Si vous avez dépassé le délai de 3 mois, un seul conseil pour le frontalier: nous contacter au plus vite !
Le travailleur frontalier choisit le régime obligatoire d’assurance santé en France ou en Suisse, selon trois critères : la localisation des soins, la comparaison des coûts LAMal vs CMU et le prix de l’assurance santé.
LAMal suisse, c’est quoi ?
L’assurance maladie LAMal (pour les résidents et les travailleurs frontaliers) est une loi fédérale dont l’application est contrôlée par l’Office Fédéral de la Santé Publique Suisse et les Services d’assurance maladie cantonaux. Elle est gérée par des assureurs spécialisés dans l’assurance maladie. Ils se chargent de collecter le montant des primes et versent les remboursements. Elle est régulièrement soumise aux votations des citoyens suisses.
Alors que la Sécurité Sociale Française est un monopole d’État, en Suisse, le dispositif est mixte. La Confédération fixe les règles (primes, remboursements) et évalue les prestations des assureurs maladies. Le secteur Privé est mis en concurrence. Les citoyens votent pour choisir les lois qui régissent la santé publique et les particuliers font le choix de leur assurance maladie.
La LAMal suisse est la base du système de santé Suisse. Il est reconnu pour être d’excellente qualité. Ces soins sont régulièrement évalués pour être efficaces, économiques, appropriés et nécessaires contre la maladie. Beaucoup de professionnels de France contribuent à assurer son bon fonctionnement.
8 points à savoir sur l’ assurance LAMal Frontalier
- les assureurs maladie suisses doivent accepter tout nouvel assuré quel que soit son état de santé
- en Suisse, il n’existe pas de notion “d’ayants droit” gratuits comme c’est le cas en France. Une cotisation est calculée pour chacun des membres de la famille, et ce, indépendamment du revenu global de la famille
- quand il se fait soigner en Suisse ou en France, l’assuré a le libre choix du praticien
- le frontalier peut changer de caisse d’assurance maladie suisse chaque année
- l’ assurance de base LAMal pour les frontaliers n’est pas identique à la LAMal pour les résidents en Suisse. La LAMal Frontalier a une cotisation plus avantageuse. Les options à choisir sont plus simples que celles de l’assurance LAMal des résidents en Suisse
- le remboursement des soins suite à un accident d’un employé n’est pas pris en charge par l’ assurance LAMal. Le droit du travail Suisse impose que l’employé qui travaille plus de 8h par semaine pour un même employeur, soit couvert par l’assurance accident prise par son employeur
- l’ assurance LAMal Frontalier permet d’ajouter une assurance complémentaire en France (mutuelle) ou, pour davantage de couverture, une assurance complémentaire en Suisse et en France
- le frontalier utilise de nombreux termes pour désigner l’ assurance santé suisse LAMal Frontalier. Il l’appelle parfois LAMal bilatérale, LAMal AOS (Assurance Obligatoire de Soins), BILAS (BILatérale ASsurance) ou encore assurance de base LAMal
Gardez bien en tête ces 8 points pour faire le meilleur choix d’assurance frontalier CMU ou LAMal.
L’assurance LAMal Frontalier vous couvre en Suisse et en France
En choisissant la LAMal Frontalier, votre couverture est bilatérale : vous avez le libre choix de vous faire soigner des deux côtés de la frontière!
- en Suisse, vous avez une couverture équivalente à celle dont bénéficient les résidents suisses avec l’assurance maladie obligatoire suisse.
- dans votre pays de résidence, en France, votre assurance LAMal pour les frontalier vous donne le droit d’être remboursé par la Sécurité Sociale de votre région. C’est la Sécurité Sociale qui va définir votre prise en charge et assurer le remboursement. Votre assurance maladie suisse remboursera ensuite la Sécurité Sociale française.
Pour vos soins en France, vous bénéficiez d’une carte Vitale. Vous avez droit au tiers payant français. Vous pouvez conserver votre médecin de famille ou choisir d’aller directement chez un médecin spécialiste. Si vous avez déjà une Carte Vitale, pas besoin d’en refaire une. La CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) française va reprogrammer l’ancienne carte Vitale avec votre statut de frontalier assuré en Suisse. Si vous n’en avez pas, la CPAM va la produire et vous l’envoyer.
Pour les cotisations, vous ne dépendez pas de la Sécurité Sociale française. Vous dépendez du système social suisse qui est régi par la loi fédérale. Vous payez donc le montant des primes d’assurance maladie à votre assureur maladie suisse.
LAMal Frontalier pour pouvoir choisir où faire ses soins
Comme l’assurance LAMal pour les frontalier a une couverture en Suisse et en France, vous avez le droit de choisir le meilleur endroit pour faire vos soins. Rechercher le remboursement le plus avantageux ou réduire le délai d’attente pour un Rendez-vous avec un spécialiste peut vous amener à aller consulter un médecin dans le pays voisin.
Choisir le meilleur remboursement
Les frais dentaires ou d’optique sont peu remboursés lorsqu’ils sont effectués en Suisse. Le frontalier peut avoir tout intérêt à se faire soigner et appareiller en France en utilisant son assurance LAMal Frontalier ainsi qu’une mutuelle.
Choisir la facilité d’accès aux soins
En France, dans la région frontalière, les prises de Rendez-vous sont difficiles avec les spécialistes et les délais d’attente sont souvent très longs (6 mois en moyenne pour un ophtalmologue). Le frontalier à le droit d’utiliser son assurance LAMal pour se faire soigner en Suisse où les délais de prise de Rendez-vous sont beaucoup plus courts. Des délais de moins d’un mois sont courants.
Bien comprendre la différence entre la LAMal et CMU, c’est utiliser le droit que vous avez de mieux vous soigner. Votre travail en Suisse vous donne ce choix, utilisez-le !
LAMal Frontalier, soins et remboursements en Suisse
Les remboursements de l’assurance LAMal pour les frontaliers vont varier selon le pays dans lequel vous réalisez vos soins.
Voici des exemples de prestations médicales couvertes par l’assurance LAMal Frontalier en Suisse et en France ainsi que leurs remboursements.
Soins des médecins en Suisse (traitements ambulatoires)
En cas de maladie, l’assurance LAMal pour les frontalier vous rembourse les coûts des soins ambulatoires des médecins, des chiropraticiens. L’assurance LAMal rembourse aussi les soins prodigués sur prescription médicale comme ceux des kinésithérapeutes, physiothérapeutes, infirmières et infirmiers, sages-femmes, logopédistes etc.
En Suisse, c’est un large catalogue de prestations qui sont remboursées par l’assurance maladie obligatoire de base. Des assurances complémentaires permettent d’étendre encore davantage cette couverture d’assurance maladie pour le frontalier.
Soins d’hospitalisation en Suisse (traitements stationnaires)
Les prestations des hôpitaux suisses qui figurent sur la liste cantonale des établissements répertoriés sont remboursées. Il s’agit du séjour, des soins et du traitement en division commune (chambre à plusieurs lits). Cette liste des «hôpitaux répertoriés» inclus tous les hôpitaux universitaires cantonaux et de nombreuses cliniques. Des assurances complémentaires augmentent le choix de cliniques auxquelles le Frontalier a droit.
Montant remboursés pour les soins en Suisse
En Suisse, le remboursement des soins se base sur les frais réels (prestations et médicaments). En France, il se base sur des “tarifs conventionnés” souvent plus bas que ce qui est effectivement dépensé en cas de maladie. Cette différence de base de remboursement est un avantage comparatif de l’assurance Suisse sur la CMU française.
Cet avantage du système de sécurité sociale suisse est atténué par le mécanisme suisse de responsabilisation. Une participation de l’assuré vient réduire les remboursements des frais réels.
Dans une année civile (du 1er janvier au 31 décembre), quelques soient ses dépenses de santé (hospitalisation etc), en cas de maladie, un assuré LAMal Frontalier ne mettra pas plus de 1’000 francs de sa poche. Cette participation est constituée de la franchise de 300 francs annuels. Une quote-part de 10% s’applique aussi sur les premières dépenses de l’année jusqu’à un plafond de 700 francs annuels. Au delà, les frais réels sont remboursés à 100%.
Notons que la franchise et la quote-part ne s’appliquent que pour les prestations d’assurance maladie effectués en Suisse. Elles ne sont pas à la charge du Frontalier qui va voir le médecin en France.
Mode de remboursement des soins en Suisse
L’assurance maladie LAMal spécialisée sur la couverture des frontaliers, paye directement l’essentiel des dépenses relatives aux prestations médicales. En cas de maladie, le frontalier présente la carte d’assurance suisse. Le paiement s’effectue directement de l’assureur au médecin.
| NATURE DE SOINS EN SUISSE | DÉTAIL | MODE DE REMBOURSEMENT |
| Soins ambulatoires | Consultations, médicaments, analyses, examens | Tiers payant la carte d’assuré est présentée au professionnel de la santé, c’est l’assureur suisse qui règlera les frais (sauf cas particuliers) |
| Soins stationnaires | Hôpital | Tiers payant avec présentation de la carte d’assurance suisse |
LAMal Frontalier, soins et remboursements en France
Voici des exemples des soins en France couverts par l’assurance de base LAMal pour le frontalier ainsi que les remboursements associés.
Soins des médecins et des hôpitaux en France
En cas de maladie, La couverture des dépenses de santé faites en France et les soins assurés en France par l’assurance LAMal du frontalier sont définis par la réglementation sociale et les prestations de l’assurance maladie obligatoire française. C’est donc le Droit français qui s’applique. ainsi que les règles de la Sécurité Sociale française.
Pour les prestations de santé en France, il n’y aura ni déductions de franchise, ni déduction de “quote part” comme c’est le cas en Suisse. Ces déductions dites “de participation” ne s’appliquent qu’aux coûts des actes de santé effectués en Suisse.
Montants remboursés pour les soins en France
Les remboursements des soins en France se font selon le système français. Contrairement à la Suisse, ce ne sont pas les frais réels (soins et médicaments) qui servent de base aux remboursements. Les remboursements sont calculés sur la base de 80% (ou 90% en Alsace Moselle) d’un tarif “conventionné”.
Comme le tarif conventionné est souvent plus faible que la dépense réelle, le remboursement est limité. On dit que l’assuré a un “reste à charge”.
C’est la raison pour laquelle le travailleur frontalier suit souvent l’exemple du résident français qui travaille en France. Pour réduire le “reste à charge” en France, il choisit de renforcer son assurance LAMal Frontalier avec une assurance complémentaire française appelée aussi Mutuelle Frontalier. Il y a quelques années, le système de santé publique français a choisi que les mutuelles soient obligatoires pour les salariés de France.
Mode de remboursement des soins en France
Pour les remboursements des soins en France, l’assureur maladie spécialisé dans la couverture LAMal Frontalier procède selon le modèle français. En vertu des accords européens, le frontalier a le même droit qu’un salarié français. C’est la Sécurité Sociale française qui fait le remboursement au frontalier comme elle le fait pour un salarié français. L’assurance maladie obligatoire française rembourse principalement sur le mode “Tiers Payant” avec la Carte Vitale. Pour des consultations chez le médecin, c’est différent. C’est l’assuré qui avance les frais, il est ensuite remboursé. C’est un mode de remboursement appelé Tiers Garant en Suisse.
| NATURE DES SOINS EN FRANCE | DÉTAIL | MODE DE REMBOURSEMENT |
| Soins ambulatoires | Consultations, médicaments, analyses, examens | Tiers payant avec présentation de la carte Vitale pour médicaments et analyses. Pour les consultations des médecins, le coût est avancé par le patient |
| Soins Stationnaires | Hôpital | Tiers payant avec présentation de la carte Vitale |
Soins d’urgence à l’étranger par la LAMal (ni en Suisse ni en France)
Pendant la durée d’un séjour temporaire à l’étranger, l’assuré a droit aux prestations d’urgence qui s’avèrent médicalement nécessaires. Dans le cas d’un frontalier qui réside en France et qui travaille en Suisse ce n’est pas ce droit qui s’applique aux dépenses de santé faits en France ou en Suisse. Le droit aux “soins d’urgence à l’étranger” concerne les traitements d’urgence nécessaires lors d’un séjour dans un pays tiers (ni la France, ni la Suisse). Pour tout savoir sur la prise en charge de vos soins à l’étranger.
Pour rappel, c’est l’assurance accident de l’employeur qui couvre les traitements médicaux du travailleur frontalier suite à un accident. Ce n’est pas la LAMal.
La cotisation de l’assurance accident de l’employeur est automatiquement déduite du revenu en francs suisse (chf) chaque mois. Ce sont quelques pourcent du salaire suisse qui sont collectés par l’employeur. Pour la LAMal ou la CMU c’est le frontalier qui fait le versement de sa cotisation.
LAMal, les tarifs de l’assurance frontalier
L’assurance de base LAMal a un niveau de couverture prédéfini par la loi fédérale. Quelle que soit l’assurance maladie suisse que vous aurez choisie, les prestations et les remboursements sont identiques car ils sont définis par la loi fédérale. Il y a néanmoins de grandes différences de cotisation entre les assurances maladie.
On appelle la prime d’assurance ce que vous devez payer pour votre assurance maladie, généralement chaque mois, pour être assuré.
La cotisation de l’ assurance maladie LAMal du frontalier (la prime) peut varier selon:
- l’âge (selon les tranches d’âge 0-18 ans,19-25 ans, 26 ans et +)
- le choix d’assureur maladie
- l’ajout obligatoire d’une assurance accident (pour le conjoint qui n’est pas salarié ou l’enfant)
- le pays de résidence
Mais le tarif de l’ assurance LAMal du Frontalier ne varie pas selon:
- le revenu: son coût est forfaitaire, contrairement au coût de la CMU qui dépend du montant de revenu en suisse et d’éventuels autres revenus
- le sexe
- l’état de santé
- la franchise: le frontalier, contrairement au résident, n’a pas le choix de sa franchise. Elle sera de 300 francs pour les soins en Suisse
- le modèle d’assurance alternatif: le frontalier, contrairement au résident n’a pas le choix d’un modèle alternatif (télémédecine, médecin de famille etc).
Vous avez donc le libre-choix du médecin et vous pouvez prendre Rendez-vous avec un spécialiste directement.
En automne de chaque année, les assureurs maladie communiquent le montant des primes d’assurance LAMal du frontalier pour l’année à venir.
L’Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP) publie alors le tableau d’aperçu des primes à consulter librement sur le site.
Vous pourrez ainsi comparer le montant des primes d’assurance maladie suisse par pays de résidence. Si vous n’êtes pas satisfait de votre caisse d’assurance maladie LAMal, vous pourrez alors changer de caisse d’assurance maladie en fin d’année en respectant le délai de résiliation. Cela vaut la peine de suivre ces évolutions car depuis de nombreuses années on assiste à des réductions de primes pour cette assurance.
LAMal Frontalier, l’évolution des primes
A titre d’exemple, l’assureur maladie suisse LAMal spécialisé sur les frontaliers a maintenu le montant des primes au même prix pendant 6 ans. Ces quatre dernières années, il y a eu réductions de primes pour les frontaliers. Dans le secteur de l’assurance maladie aux coûts qui augmentent, ces réductions de primes sont un signe fort. Ce système de Sécurité Sociale, contrôlé par L’Office Fédéral de la Santé Publique Suisse affiche sa solidité.
Sans prédire l’évolution future des primes d’ assurance maladie obligatoire LAMal Frontalier, le contexte reste favorable à la réduction des primes : de plus en plus de frontaliers choisissent la LAMal, et leurs dépenses de santé sont plus réduites que celles des résidents suisses : ils ont des âges où l’on va peu chez le médecin. Ils ont le droit de consulter des médecins en France (pour un coût moindre que les médecins en Suisse). L’assurance LAMal mérite donc toute l’attention des frontaliers qui travaillent en Suisse et qui doivent choisir leur assurance maladie obligatoire.
