La Complémentaire Santé du Frontalier

Table des matières

L‘ assurance LAMal suisse est une excellente assurance maladie de base. De plus, pour le frontalier, la LAMal donne aussi l’accès aux remboursements de la Sécurité Sociale pour les soins en France. Toutefois, comme tout régime de base rendu obligatoire par la loi, la couverture de la LAMal peut être complétée en matière de remboursement et d’accès au réseau de soins. Souscrire une assurance maladie complémentaire permet d’augmenter le niveau de remboursement.

Vous trouverez ici la description des assurances complémentaires des frontaliers qui ont choisi l’assurance LAMal.

Notre article la mutuelle santé du frontalier concerne plus particulièrement les frontaliers qui ont choisi la CMU.

Avoir le choix : LAMal Frontalier et une complémentaire

Le frontalier qui a choisi l’ assurance de base LAMal Frontalier pour une raison économique (si son salaire rend la cotisation CMU plus chère que la mensualité LAMal) peut utiliser les deux réseaux médicaux de Suisse et de France.

Il va choisir son assurance maladie complémentaire selon ces mêmes critères économiques et d’accès aux soins. Des frontaliers vont aller consulter les médecins du  réseau de soins suisse, d’autres frontaliers auprès du réseau de soins français. Le “choix du roi” c’est … d’avoir le choix. Le frontalier a deux options. Il panache les soins entre les deux pays.

    • la LAMal Frontalier, utilisée pour accéder aux hôpitaux cantonaux suisses et aux médecins spécialistes suisses qui ont des délais de rendez-vous moins longs que certains de leurs confrères situés dans des déserts médicaux de “France Voisine”.
    • l’ assurance complémentaire frontalier, utilisée en France pour améliorer les remboursements d’optique et de dentaire (mal couverts en Suisse) et aussi pour compléter les remboursements des médecins généralistes et spécialistes du régime de base français.
    • l’assurance complémentaire frontalier, utilisée en Suisse pour accéder aux cliniques suisses, pour avoir un second diagnostic et pour pouvoir choisir le meilleur médecin spécialiste suisse.

 

Pour bien choisir votre complémentaire maladie frontalier
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L’assurance complémentaire pour les soins en Suisse

Le frontalier qui a son réseau de soins en Suisse connaît le prix élevé des consultations et des médicaments. Il a besoin d’améliorer les remboursements du régime de base suisse. Il bénéficie ainsi d’une couverture d’assurance maladie similaire à celle des résidents suisses.

Une assurance complémentaire santé pour les frontaliers avec une bonne couverture en Suisse répond au besoin d’accéder rapidement aux médecins spécialistes. Il concerne le suisse installé en France qui veut préserver ses habitudes, l’ expatrié ou le nouvel arrivant frontalier qui ne veut pas attendre des mois pour un rendez vous avec un spécialiste en “France voisine”. Il concerne aussi la frontalière qui souhaite accoucher dans les meilleures conditions en Suisse.

De nouvelles complémentaires santé

Depuis 2019, l’offre des assurances maladie pour les travailleurs frontaliers s’est agrandie. Les frontaliers assurés en LAMal ont vu arriver de nouvelles assurances complémentaires santé. Elles  répondent aux besoins d’une prise en charge plus importante dans chacun des pays :

    • un accès aux soins en Suisse sans plafond annuel pour les remboursements
    • un accès à 100 % des cliniques suisses sans aucune restriction, les assurés bénéficient d’une chambre à 2 lits maximum et du libre choix du médecin
    • en France le remboursement à 100 % des frais qui restent à charge après l’intervention de la CPAM
    • le remboursement à 80 % des soins programmés au sein des pays de l’AELE
    • un plafond élevé pour les soins dentaires aussi bien en France, en Suisse ou en Europe

Ce niveau de prestations est à nouveau équivalent à celui des complémentaires suisses que les frontaliers pouvaient souscrire avant que la FINMA décide de leur en bloquer l’accès en 2017.

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Epion de Foyer GlobalHealth
pour les frontaliers qui ont besoin de soins en Suisse et en France

L’accès aux cliniques suisses

En cas d’hospitalisation en Suisse, l’assurance de base LAMal rembourse uniquement les soins réalisés au sein de la division commune (chambre à plusieurs lits, médecins non choisis) d’un hôpital cantonal public.

Pour l’assuré cette double contrainte signifie qu’avec une assurance LAMal de base sans complémentaire:

    • le travailleur frontalier n’aura pas le libre choix du médecin. C’est-à-dire, qu’il devra se limiter aux seuls médecins et spécialistes qui acceptent d’intervenir en division commune de l’hôpital cantonal. Si un spécialiste renommé est disponible dans une clinique voisine, l’assurance de base ne permettra pas de le consulter.
    • son séjour hospitalier se déroulera dans une chambre de 2 à 10 lits. Cette promiscuité et ce manque de confort n’est ni agréable ni propice au prompt rétablissement lorsque l’on est souffrant.

 

Souscrire une assurance maladie complémentaire à la LAMal frontalier permet de faire disparaître ces restrictions !
De plus, en cas de soins, le travailleur frontalier sera remboursé de la franchise annuelle (premiers 300 chf ), et de la quote-part de 10%.

Comme le font les complémentaires suisses pour les résidents, les nouveaux contrats Epion apparus en 2019 remboursent les soins en clinique sans plafond journalier ou annuel. Pour les frontaliers qui souhaitent réduire leur prime, Foyer GlobalHealth propose maintenant des contrats Epion-Flex avec une franchise en option.

Grâce à ces contrats, vous pouvez bénéficier d’une chambre à 2 lits maximum et du libre choix du médecin partout en Suisse. C’est-à-dire que vous pouvez être soigné par des spécialistes qui n’interviennent qu’en division Mi-Privée.

A titre d’exemple, en Suisse romande vous pourrez vous faire soigner dans des cliniques reconnues pour leur très haut niveau d’équipement, d’expertise et de service telles que :

    • Hirslanden les Grangettes à Chêne-Bougerie (canton de Genève)
    • la clinique de la Tour à Meyrin (canton de Genève)
    • Genolier à Genolier (canton de Vaud)
    • la clinique CIC à Clarens (canton de Vaud)
    • Hirslanden Klinik Birshof à Bâle (canton de Bâle Campagne)

 

Vous trouverez davantage de détails sur les accès aux maternités dans notre article
Prise en charge maternité


Les complémentaires santé pour les soins en France

Le frontalier qui a choisi l’assurance obligatoire LAMal frontalier et qui vient de France conserve sa carte vitale française. Cette carte lui assure un niveau de remboursement de base lorsqu’il fait des soins médicaux en France. Si il réside en Alsace-Moselle ses frais seront remboursés au régime avantageux d’Alsace-Moselle. Si il réside dans une autre région, il bénéficiera des remboursements au régime de la Sécurité Sociale. Dans ces deux cas, une assurance complémentaire est conseillée pour améliorer les remboursements des soins effectués sur le sol français. Selon le contrat choisi, elle remboursera tout ou partie des frais qui restent à charge en France (le ticket modérateur, le dépassement d’honoraires etc…). C’est particulièrement utile en cas de soins dentaires, optiques et les médecines douces qui sont mal remboursés en France et en Suisse par les régimes de base.

Les complémentaires santé pour les soins en France se répartissent en deux catégories :

Les mutuelles françaises qui complètent les remboursements du régime général des soins en France. Notre article la mutuelle santé du frontalier décrit les options, les garanties de ces contrats français. Ce sont ces contrats qui sont principalement choisis par des travailleurs frontaliers qui n’ont pas besoin d’accéder au service du réseau de soin suisse.

Les complémentaires Epion de Foyer GlobalHealth qui proposent une prise en charge étendue en France et en Suisse.

Ces nouvelles assurances maladie complémentaires pour les frontaliers ne se limitent pas à fournir d’excellents remboursements pour les soins faits en Suisse. Elles proposent une excellente prise en charge des soins réalisés en France !

 

Les soins en France sans parcours obligatoire

En France, ces nouveaux contrats n’obligent pas le patient à suivre un parcours de soins prédéfini par la Sécurité Sociale.

Pour consulter un médecin spécialiste, ils ne doivent pas commencer par consulter un médecin généraliste qui, ensuite, leur permet l’accès aux médecins spécialistes. C’est préférable pour le frontalier qui habite dans des régions frontalières connues pour être des déserts médicaux. Avec les longues listes d’attente pour une consultation de médecins spécialistes de France voisine, les parcours de soins obligatoires contribuent à allonger le délai entre l’apparition des symptômes et le traitement.

Le calcul des remboursements en France

Ces dernières années, la France a compliqué son calcul de la prise en charge des frais médicaux. Elle a mis en place des contrats d’assurance dits “responsables”. Elle a mis des contraintes sur l’extension des remboursements des assurances complémentaires.

De nouvelles notions de conventions, d’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée), de TBRAM (Tarif de Base de Remboursement de l’Assurance Maladie) sont venues rendre encore plus complexes les notions précédentes de tarif conventionné, dépassement d’honoraire, ticket modérateur. Malgré des taux de remboursements présentés comme élevés, on peut être loin d’un remboursement intégral.

A titre d’exemple, une complémentaire frontalier avec un taux de remboursement de 200%, ne rembourserait que 50 € pour une visite chez un spécialiste facturée 100 € avec un tarif conventionné TBRAM de 25 €. Dans cet exemple, la prise en charge effective est de 50%.

Les soins en France remboursés sans plafond !

De nouveaux contrats d’assurance complémentaire maladie ont fait disparaître le pourcentage du TBRAM (Tarif de Base de Remboursement de l’Assurance Maladie). Pour ces contrats, les coûts qui dépassent les remboursements de la CPAM sont pris en charge à 100 % par la mutuelle !

Cela s’applique lorsque le médecin spécialiste consulté est conventionné et adhère à l’ OPTAM ( Option Pratique Tarifaire Maîtrisée ). Il s’applique aussi quand le médecin spécialiste n’adhère pas à l’ OPTAM. Ces nouveaux contrats ” deux en un ” fonctionnent comme la combinaison d’une mutuelle responsable et d’une sur-complémentaire qui rembourse les dépassements d’honoraires au-delà de 200 % du TBRAM.

Ce n’est facile de s’y retrouver…

Comment choisir la complémentaire santé du frontalier ?

Comme déjà indiqué, les frontaliers qui ont choisi la CMU trouveront comment choisir leur mutuelle dans l’article la mutuelle santé du frontalier. Sous certaines conditions, ils peuvent maintenant aussi bénéficier d’une prise en charge de soins en Suisse.

Nous allons ici détailler le choix des frontaliers qui ont choisi le régime suisse LAMal frontalier.

En 2017 la FINMA a interdit aux assureurs suisses de commercialiser des assurances complémentaires maladies aux frontaliers. Les assurances complémentaires proposées proviennent principalement de France. Ce sont des mutuelles. Malgré la tournure de certaines plaquettes commerciales, leurs couvertures côté suisse apparaissent souvent minimales, redondantes ou inadaptées.

Lorsque le frontalier choisit son assurance complémentaire maladie, il convient d’éviter trois des défauts les plus fréquents.

  • Des soins en Suisse remboursés sur la base des tarifs français

Comme le coût des soins en Suisse est nettement plus élevé qu’en France. Une complémentaire qui rembourse une dépense médicale en Suisse sur la base des tarifs conventionnés français est rarement intéressante.

  • Des contrats redondants avec la couverture LAMal

Des assurances indiquent rembourser 100 % du tarif Swiss DRG en cas d’hospitalisation.  Le frontalier hospitalisé en Suisse ne recevra aucun remboursement de la part de cette assurance. En effet, les coûts auront déjà été couverts par sa base LAMal !

  • Des plafonds de remboursements appliqués aux soins faits en Suisse.

Les mutuelles françaises qui prennent en charge des soins en Suisse, ont souvent des plafonds annuels de remboursement.

Cette limitation n’est généralement pas un problème pour les soins ambulatoires (les visites chez le médecin). Elle n’est pas réaliste pour les soins hospitaliers et plus particulièrement les accès aux cliniques suisses. Les coûts très élevés des cliniques suisses peut rapidement dépasser ce montant de plafond. Les sommes restant alors à charge peuvent devenir astronomiques!

Le choix d’une assurance complémentaire maladie frontalière peut sembler compliqué. Vous pouvez hésiter entre une mutuelle avec une couverture limitée à la France ou une complémentaire avec une couverture en Suisse et en France

Pour être aidé dans votre choix
d’une complémentaire frontalier ou d’une mutuelle frontalier,
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