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Assurance dans l’hôpital : Système de soins à l’américaine ?

Modèle des parcours balisés

Table des matières

C’est une première en Suisse ! Un groupe de soins privé, une assurance et un Canton deviennent copropriétaires d’un hôpital. On quitte le parcours balisé des modèles alternatifs pour entrer dans la forêt des forfaits. Un changement de paradigme qui interroge l’ensemble de la Confédération.

Ce nouveau modèle sera pleinement opérationnel dès le 1er janvier 2024. Son ambition ? Sauver le système de santé suisse.

Comment ce système va-t-il fonctionner ? Quelles en sont les promesses ? Quels risques pour les patients ?

 

Un système de soin pionnier en Suisse

Le groupe de soin privé Swiss medical network, le Canton de Berne et la caisse d’assurance maladie Visana se partagent équitablement le capital de l’hôpital du Jura Bernois. Les trois sont à égalité et il n’y a plus d’actionnaire majoritaire.

C’est la première fois en Suisse qu’une caisse d’assurance maladie s’assied à la table de gouvernance d’un hôpital.

Le personnel médical sera composé de généralistes et de spécialistes. Il fonctionnera sur le modèle alternatif des réseaux de soin.

Un nouveau modèle d’assurance sera mis sur le marché. Il sera lié à cette institution hospitalière. Réservées aux habitants de l’arc jurassien, les primes de ce modèle alternatif seront significativement plus basses que celles des autres modèles d’assurances maladie. Visana doit encore soumettre son produit à la Confédération pour obtenir les autorisations nécessaires.

 

Comment fonctionne ce modèle de soins ?

Le modèle fonctionne sur le principe HMO. Pour faire simple, chaque assuré est assigné à un médecin généraliste qui travaille dans le réseau de santé. L’assuré doit accepter de commencer tous ses parcours de santé en contactant son médecin généraliste. C’est le Gatekeeper du réseau qui peut ensuite, selon les besoins, rediriger le patient vers les spécialistes adéquats – eux aussi membres du réseau.

Le réseau de l’arc comprend les sites de Saint-Imier, de Moutier et des médicentres distribués sur le territoire jurassien. Le personnel médical est embauché par ce même réseau de soin et surtout rémunéré par celui-ci.

 

Les avantages du modèle médical du Jura

Le personnel médical n’est pas rémunéré en fonction de la quantité de soins prodigués mais par l’abonnement payé par les assurés. Plus besoin de facturer des actes médicaux pour être payé. C’est le forfait des primes qui financera le tout.

C’est un véritable changement de paradigme car les médecins ne voient plus les actes médicaux comme un revenu mais comme un coût. Les effets attendus pour les patients sont multiples : diminution des primes, meilleure coordination des soins, et une valorisation de la prévention.

Diminuer les primes

Les actes médicaux vus comme des coûts plutôt que comme des revenus, cela change fondamentalement les incitations des médecins.

Il n’y a plus aucune tentation de réaliser des actes à double. Les nombreux scandales de ces dernières années révèlent que ces pratiques sont loin d’être isolées. Aussi, les médecins sont incités à ne pas réaliser des actes lourds si ceux-ci sont inutiles. À titre d’exemple, les études soulignent que les médecins font trop appel à l’hospitalisation, là où les soins ambulatoires seraient plus appropriés et moins risqués. En effet, les visites à l’hôpital ne sont pas anodines en raison des maladies nosocomiales. Elles peuvent être éprouvantes pour les personnes fragiles.

Coordonner les soins

Le regroupement des praticiens dans des cabinets médicaux présente de nombreux avantages. Les cabinets de groupe facilitent la coopération entre les généralistes, les spécialistes et les infirmiers. Les soignants partagent leur matériel et surtout leur expérience.

Les patients bénéficient ainsi d’un parcours de soin cohérent où ils n’ont pas besoin de tout réexpliquer à chaque fois. Le suivi est facilité, les prises de rendez-vous sont fluides.

Valoriser la prévention

Le réseau de soin est rémunéré selon l’étendue de la population dont il a la charge. Le personnel médical dispose d’une somme prédéfinie selon sa patientèle. Il doit en user le mieux possible. Les médecins ont donc tout intérêt, pour des raisons de coût évident, à miser sur la prévention. Et ce, pour le plus grand bénéfice des patients.

Aux États-Unis, le Kaiser Institute fonctionne sur le même principe que le futur hôpital de l’arc jurassien. Le réseau américain a compris qu’il est possible d’économiser de fortes sommes en misant sur la prévention comme le contrôle gratuit de la pression artérielle, la mammographie, le dépistage du cancer, l’incitation au sport. Les responsables sont confiants – cette stratégie est payante.

 

Les risques de dérive de l’hôpital du Jura

Face à l’enthousiasme des initiants, l’engouement populaire semble mitigé. L’arrivée des assureurs privés aux manettes d’un hôpital va-t-elle dans la bonne direction ? À force de réduire les coûts du système de santé, ne va-t-on pas construire un système de santé au rabais ?

Conflits d’intérêt ?

La première inquiétude qui survient est celle des conflits d’intérêt. L’hôpital est considéré comme la copropriété de l’assureur, est-ce alors l’assurance elle-même qui prodigue les soins ? Si tel est le cas, c’est contraire à la loi sur le contrôle des assurances maladies.

Cet argument est toutefois chancelant. Bien que les assureurs soient copropriétaires de l’hôpital, cela ne signifie aucunement que les rôles et responsabilités légales s’entremêlent. L’assureur fait de l’assurance. Les médecins ont la responsabilité des soins. Le lien entre les deux, se limite à l’enveloppe budgétaire dont disposent les soignants pour traiter la population.

Soins au rabais ?

La deuxième inquiétude relève de la qualité des soins. Comment s’assurer que les médecins ne recourent pas au traitement le moins cher plutôt que le meilleur pour le patient ? En effet, alors qu’actuellement l’incitation à la dépense du système actuel est pernicieuse, une incitation à l’économie pourrait aussi se faire au détriment du patient.

Là encore, le risque est réel mais l’argument doit être nuancé. Rappelons qu’il s’agit là d’un modèle alternatif LAMal. Les assurés sont donc tout à fait libres de changer d’assurance ou de modèle s’ils sont insatisfaits. Sur le marché de la santé où la concurrence est rude, la réputation est centrale. L’hôpital a intérêt à prodiguer des soins de qualité pour attirer une patientèle étendue.

Traitements onéreux refusés ?

Si nous sommes en bonne santé, l’investissement dans la prévention est certainement la meilleure solution. Mais que se passe-t-il en cas de problème grave ? Lorsqu’une maladie sévère ou de longue durée se déclare, le contrôle des coûts peut devenir une question vitale.

Que se passe-t-il si les médicaments nécessaires au traitement sont considérés comme trop chers par la caisse maladie ? Sans accord de l’assurance, il n’y aura pas de traitement.

Bien entendu, le coût du traitement serait élevé pour la collectivité mais il est nécessaire à la survie d’une personne. Dès lors, comment arbitrer ce genre de problème éthique ? Quel est le prix d’une vie ? Cette question taboue est peut-être la limite au contrôle sévère des coûts que propose ce modèle.

 

Les futurs possibles pour le système de santé suisse

À bien y regarder, on peut distinguer trois approches dans l’assurance maladie suisse.

Le calcul rétroactifs de prime

Le calcul rétroactif de primes est le modèle standard des caisses d’assurance maladie. Il permet une large gamme de soins et une liberté totale des patients sur leur parcours de santé.

A postériori, les coûts de santé sont additionnés par les caisses maladie. Les propositions des futures primes sont présentées à l’Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP) et aux Cantons. Après accord, “l’addition” est présentée aux assurés pour l’année suivante. Avec ce modèle, les coûts ne font qu’augmenter.

Les forfaits de soins

C’est le nouveau modèle proposé par l’hôpital du Jura et qu’Antoine Hubert, le patron de Swiss Medical Network, a bien l’intention de répliquer. Ce modèle sera sans doute très strict sur les autorisations de prestations car il se base sur le respect d’une enveloppe de coût prédéfinie pour les assurés.

Très attrayant dans un premier temps, ce modèle questionne en raison des restrictions sur les soins qu’il risque d’imposer. La question du coût d’une vie est un tabou dans notre société et les débats risquent d’être houleux. Cependant, avec la saturation que connaît le système de santé suisse, il ne serait pas étonnant de voir ce modèle être répliqué ces prochaines années. Notons que des forfaits de soins pourront être réévalués d’une année sur l’autre. Comme pour l’approche du calcul rétroactif de prime, la prime pourra augmenter d’une année sur l’autre.

Le parcours de soins balisés

C’est ce que proposent les modèles alternatifs comme le HMO, le Telmed ou encore les modèles médecin de famille. Comme la première approche “calcul rétroactif de prime”, les calculs de coût sont effectués à la fin de l’année et l’addition est présentée aux assurés avec les primes de l’année suivante : Si la caisse maladie a plus remboursé, la prime augmente. Si l’assureur a moins remboursé, la prime baisse.

En revanche, les parcours de soin sont balisés. L’assuré doit respecter des procédures (premier appel à son médecin généraliste, choix imposé d’un spécialiste, etc..). Ces contraintes d’accès au soin sont censées limiter la surconsommation médicale.

 

Les particularités du système de santé suisse

La Suisse n’est pas les États-Unis. Certes, le système de santé est basé sur des caisses maladies qui se concurrencent. Mais l’hôpital en lui-même est considéré comme une institution publique cantonale qui doit soigner les malades quoi qu’il en coûte.

Le problème c’est que ce quoi qu’il en coûte prend des proportions insoutenables dans le budget des classes moyennes. Un tiers des assurés ont besoin des subsides de l’État pour pouvoir assumer le paiement des primes d’assurance maladie. Tout le monde s’entend sur un point – cette situation n’est pas tenable.

Alors comment, dans un pays de consensus, stopper la hausse des coûts sans sacrifier la qualité du système de santé suisse ?

 

Les organisations de santé

Jouer sur les incitations, moduler les contraintes, restreindre les coûts inutiles pour soigner des pathologies bénignes tout en préservant une couverture satisfaisante lorsque la pathologie est plus sévère, est l’approche suivie par les modèles de soins avec des parcours balisés.

Des caisses d’assurances prennent ce chemin. C’est par exemple le cas de SWICA qui innove sur ses modèles alternatifs, table sur la prévention, et se considère comme une organisation de santé.

Swica adopte une approche moins agressive que Visana, davantage cantonnée à l’entrée dans le parcours de soins. D’abord avec Tyto Home, un dispositif familial qui permet d’améliorer les téléconsultations à la maison 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Puis avec le LAMal Multichoice qui limite les surcoûts initiaux tout en laissant une large liberté à l’assuré. Ce modèle est donc mieux protégé des dérives puisque le patient n’est pas contraint à poursuivre ses soins dans l’hôpital qui lui est alloué.

Ce modèle poursuit sa route et évolue. En innovant, il réussit à concilier responsabilité de l’assuré et bienveillance de l’assureur. Il fait sa place entre l’approche radicale des forfaits de soins et l’approche classique des calculs rétroactifs de prime.

Swica et Helvicare

 

Le projet d’Hôpital du Jura, à suivre de près…

Avec des primes qui augmentent quasiment chaque année et qui s’envolent à +6.6% en 2023, il est évident que le système de santé suisse doit être réformé. Bien que pionnier en Suisse, le modèle des forfaits existe déjà dans d’autres pays. Notamment dans certains États américains, dans certaines provinces espagnoles, et en Israël.

À l’étranger, les résultats de ce modèle sont plutôt encourageants. Mais le système suisse est complexe et il est difficile de prédire les résultats de ce nouveau modèle.

Les modèles de parcours balisés sont peut-être plus adaptés à la Suisse. Ce sont des systèmes de consensus, en adaptation permanente. Notons cependant que ¾ des assurés sont déjà affiliés à des modèles alternatifs et les primes d’assurance continuent de prendre l’ascenseur chaque année. L’innovation en ce domaine devrait permettre d’ouvrir de nouvelles solutions dans les années à venir.

L’arrivée des forfaits à le mérite d’ouvrir de nouvelles perspectives dans le système de santé Suisse. Les questions qui entourent ce nouveau paradigme sont nombreuses et légitimes. Elles soulèvent des risques de dérives bien réels. L’avantage du fédéralisme suisse est de nous permettre d’expérimenter localement ce nouveau système et de le répliquer s’il parvient à tenir ses promesses.

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