Modèle d’assurance alternatif – HMO

modèle d'assurance alternatif HMO

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Le modèle “réseau de soins” (HMO), c’est quoi ?

Le modèle du réseau de soins est l’un des principaux modèles alternatifs d’assurance maladie avec le modèle du Telmed et celui du “médecin de famille”.

HMO signifie Health Maintenance Organization. En français on parle plutôt de réseau de soins. Le concept est simple - vous vous engagez à systématiquement contacter votre médecin référent en cas de question de santé. Celui-ci vous redirige ensuite vers un spécialiste ou un thérapeute membre du même réseau de santé.

En échange, vous bénéficiez de rabais substantiels sur votre assurance maladie.

 

Quels sont les avantages du réseau de soins ?

Des rabais défiants toute concurrence

En acceptant de restreindre votre libre accès aux médecins, vous pouvez bénéficier jusqu’à 20% de rabais sur vos primes d’assurance maladie.

Une économie importante en 2023 avec des primes qui augmentent de +6.6% en moyenne en Suisse.

Pour choisir un modèle alternatif et réduire vos primes d’assurance maladie, vous pouvez comparer les primes sur notre comparateur. Celui-ci à l’avantage d’inclure les tarifs 2023 et surtout d’intégrer les rabais et les modèles alternatifs pour des couvertures de qualité au meilleur prix.


Un traitement spécialisé

À première vue, papillonner de spécialiste en spécialiste peut sembler être la meilleure solution. Cependant, passer systématiquement par un médecin référent vous permet d’avoir contact avec un médecin qui connaît bien votre dossier.

En vous suivant sur le long-terme, votre médecin assigné peut réaliser de bien meilleurs diagnostics (anamnèses en langage médical). Il connaît vos antécédents, votre personnalité, vos particularités. Cela lui permet de mieux comprendre vos besoins et vos inquiétudes, de vous donner des conseils adaptés et de vous orienter efficacement vers les spécialistes adéquats.

Des soins coordonnés

Les réseaux de soins sont des cabinets de groupe ou des centres de santé. Ces réseaux sont composés de généralistes, de spécialistes et de thérapeutes.

Bien souvent, les généralistes jouent le rôle de médecin référent. Ils sont les “gatekeeper” du centre de soins et vous redirigent vers les spécialistes et thérapeutes utiles pour vous.

Si le spécialiste requis n’est pas membre du cabinet, ce n’est pas un problème. Votre médecin référent peut tout à fait vous orienter vers un professionnel extérieur. Cependant, lorsque cela est possible, il vous redirigera vers un membre du même centre de soins.

Les médecins et les soignants qui travaillent ensemble se connaissent bien. Ils partagent parfois des locaux, du matériel médical et surtout.. leurs expériences.

Avec le système du réseau de soins, vous bénéficiez donc d’une infrastructure efficace et d’un personnel de qualité qui travaille ensemble de manière coordonnée.

 

Les freins au développement du modèle de réseau de soins

Une restriction du libre choix du médecin

Contrairement au modèle standard, le modèle HMO vous assigne un médecin référent par lequel vous êtes obligé de passer.

Cela pourrait vous forcer à quitter votre médecin de famille auquel vous êtes pourtant habitué.

Les cabinets HMO peuvent être rares..

Suivant où vous habitez, les cabinets de groupe peuvent être très rares, voire inexistants. C’est notamment le cas des régions rurales qui sont souvent délaissées par le modèle HMO.

Même après avoir trouvé un réseau de santé prêt de chez vous, rien n’assure que votre assureur propose le modèle HMO pour vous. Il vous faudrait alors changer d’assurance ou, du moins changer de contrat d’assurance pour bénéficier du modèle. Pensez bien à vérifier tous ces points afin de ne pas avoir de mauvaises surprises.

Difficulté d’accès aux spécialistes extérieurs

Votre médecin référent peut vous orienter vers un spécialiste hors du réseau de santé s’il juge cela utile pour votre situation. Soyez cependant conscient qu’il aura tendance à vous orienter vers les spécialistes membres du cabinet de groupe.

Plus encore, s’il existe un spécialiste adapté dans le réseau de soins, il vous sera très difficile d’aller voir un spécialiste extérieur. C’est un frein supplémentaire aux deuxièmes avis médicaux qui peuvent s’avérer essentiels pour certains patients.

 

L’avenir des cabinets HMO

Le modèle HMO est actuellement le moins populaire des modèles alternatifs d’assurance maladie. Cependant, c’est également celui qui progresse le plus rapidement. Il dispose d’une grande marge de progression et deviendra certainement plus connu ces prochaines années.

De plus en plus de médecins et thérapeutes se réunissent dans des cabinets pour des raisons économiques. La restructuration du paysage médical va dans le sens des réseaux de soins. La prolifération des centres médicaux et l’amélioration de leurs organisations internes devraient permettre d’étendre les réseaux de santé sur l’ensemble du territoire.

Aussi, il n’est pas rare de voir des modèles d’assurance commencer à s’hybrider. C’est par exemple le cas du HMO et du Telmed. Le patient contacte le centre médical pour une téléconsultation et se voit rediriger au sein du réseau de soins. L’assuré bénéficie ainsi d’un rabais de prime cumulatif.

Enfin, la nécessité de limiter l’augmentation des primes d’assurance maladie encourage la création de nouveaux modèles de soins plus intégrés. À ce titre, l’hôpital du Jura Bernois ouvre la voie en proposant un modèle d’assurance lié à la structure hospitalière. Swiss Medical Network, l’assureur Visana et le Canton de Berne co-piloteront l’établissement dès 2023.

Les cabinets de groupe sont toujours plus nombreux, de nouveaux partenariats privé-public émergent, et les assurés ont urgemment besoin de réduire leur prime d’assurance. Tous les voyants sont au vert pour que le modèle du réseau de soins se développe ces prochaines années.

FAQ - Questions / Réponses sur le réseau de soins (HMO)


  • Puis-je aller directement à l'hôpital en cas d'urgence ?
  • Tout à fait, en cas d’urgence, le premier contact avec votre médecin référent n’est pas nécessaire.

  • Que se passe-t-il si je vais directement voir un spécialiste ?
  • Si vous ne respectez pas la procédure HMO, l’assureur peut vous réaffecter au modèle standard LAMal. Vous perdez vos rabais et il peut même arriver que vos frais de santé ne soient pas remboursés. Les effets peuvent varier entre les différents assureurs.

  • Mon médecin traitant peut-il m’orienter vers un spécialiste externe ?
  • Si aucun spécialiste approprié n’est membre du réseau de soins, votre médecin référent peut vous orienter vers un spécialiste externe.

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